4:04 Eli: Also Lena, wir haben gerade über diesen "Kurzschluss" gesprochen. Wenn ich mir das Herz wie ein Stromnetz vorstelle, dann ist der Sinusknoten ja normalerweise der Taktgeber, der Chef im Ring. Bei einer SVT scheint der aber Urlaub zu machen oder überstimmt zu werden, oder?
4:19 Lena: Kann man so sagen. Es ist eigentlich eher so, dass sich ein paar "Untergebene" selbstständig machen oder eine Umleitung bauen, die zur Sackgasse wird -- oder besser gesagt zum Kreisverkehr. Nehmen wir mal den Klassiker, die AV-Knoten-Reentrytachykardie, kurz AVNRT. Das ist so ziemlich die häufigste Form, die uns in der Notaufnahme begegnet, vor allem bei eher jüngeren Patienten ohne Herzfehler.
4:42 Eli: Und was passiert da genau im AV-Knoten? Der ist doch eigentlich nur die Relaisstation, die den Impuls vom Vorhof an die Kammer weitergibt, damit das Herz schön nacheinander schlägt.
4:51 Lena: Genau. Aber bei Menschen mit einer AVNRT ist dieser AV-Knoten quasi zweigeteilt. Er hat eine "duale Leitungseigenschaft". Stell dir vor, da gibt es eine Schnellstraße und einen Feldweg. Normalerweise nutzt der Strom die Schnellstraße. Aber unter bestimmten Bedingungen -- meistens durch einen Extraschlag zur falschen Zeit -- gerät der Impuls in eine Schleife. Er flitzt über den einen Weg runter zur Kammer und über den anderen Weg sofort wieder hoch zum Vorhof. Und schon hast du einen ewigen Kreisverkehr mitten im Herzen.
5:19 Eli: Das erklärt auch, warum man im EKG oft gar keine P-Wellen sieht, oder? Weil der Vorhof und die Kammer fast gleichzeitig erregt werden. Die P-Welle versteckt sich dann einfach im QRS-Komplex.
5:29 Lena: Exakt. Oder sie taucht ganz kurz danach auf, wie ein kleiner Buckel am Ende vom QRS. Das ist ein ganz wichtiges Unterscheidungsmerkmal. Und dann gibt es ja noch die AVRT -- also die atrioventrikuläre Reentrytachykardie. Klingt fast gleich, ist aber was anderes. Da gibt es eine zusätzliche Verbindung zwischen Vorhof und Kammer, eine sogenannte akzessorische Leitungsbahn. Der Strom nutzt also nicht nur den AV-Knoten, sondern schleicht sich über eine Abkürzung zurück nach oben.
5:58 Eli: Das ist dann dieses berühmte WPW-Syndrom, von dem man immer hört, oder? Wolff-Parkinson-White. Da sieht man im Ruhe-EKG diese Delta-Welle, weil der Strom schon ein bisschen früher in die Kammer sickert.
4:51 Lena: Genau. Das ist so ein kleiner Buckel am Anfang des QRS-Komplexes. Wenn die Patienten dann eine Tachykardie bekommen, läuft der Strom meistens den normalen Weg über den AV-Knoten runter -- das ist dann die orthodrome Form mit schmalem QRS -- und über die Extrabahn wieder hoch. Es gibt aber auch die seltene antidrome Form, da läuft es andersrum. Da wird es dann gefährlich, weil der QRS-Komplex plötzlich breit wird und man das leicht mit einer ventrikulären Tachykardie verwechseln kann.
6:34 Eli: Okay, also wir haben die Kreisverkehre im oder am AV-Knoten. Aber was ist mit den atrialen Tachykardien? Da läuft doch nichts im Kreis zwischen Vorhof und Kammer, sondern das Problem liegt rein im Vorhof, oder?
6:47 Lena: Richtig. Bei der fokalen atrialen Tachykardie, der FAT, gibt es einfach ein ektopes Zentrum im Vorhof, das meint, es müsse schneller feuern als der Sinusknoten. Das ist wie ein kleiner Rebell, der plötzlich den Takt vorgibt. Und dann haben wir natürlich noch das Vorhofflattern. Das ist wieder ein Makro-Reentry, also ein großer Kreisverkehr, der meistens im rechten Vorhof stattfindet. Da kreist der Strom mit einer Wahnsinnsgeschwindigkeit von 250 bis 450 Schlägen pro Minute!
7:16 Eli: Wahnsinn! Aber das kommt ja zum Glück nicht alles in der Kammer an. Der AV-Knoten wirkt da wie ein Filter, oder? Er lässt nur jeden zweiten oder dritten Schlag durch.
7:26 Lena: Gott sei Dank tut er das! Sonst würde das Herz sofort in ein Kammerflimmern übergehen. Deshalb haben wir beim Vorhofflattern oft diese typische Kammerfrequenz von etwa 140 oder 150 Schlägen pro Minute -- das ist dann eine 2-zu-1-Überleitung. Und im EKG sieht man dann dieses charakteristische Sägezahnmuster in den Ableitungen II, III und aVF. Wenn du das siehst, hast du die Diagnose eigentlich schon in der Tasche.
7:50 Eli: Das ist echt spannend, wie unterschiedlich die Mechanismen sind, obwohl es sich für den Patienten oft gleich anfühlt. Aber sag mal, wenn wir jetzt in der Notaufnahme stehen: Wie gehen wir da strukturiert vor, um diese ganzen Formen auseinanderzuhalten? Ich hab da was von Lewis-Leads gelesen, um P-Wellen besser zu sehen. Was hat es damit auf sich?
8:08 Lena: Die Lewis-Leads sind ein super Werkzeug, wenn du dir nicht sicher bist, was der Vorhof da oben eigentlich treibt. Du klebst die Elektroden einfach ein bisschen anders auf den Brustkorb, um die Vorhofaktivität zu verstärken. Das hilft enorm, wenn du nach P-Wellen oder Flatterwellen suchst, die sich im normalen EKG verstecken. Aber weißt du, was oft noch wichtiger ist als die Technik? Die Ruhe zu bewahren und den Patienten erst mal vernünftig zu untersuchen. Bevor wir uns in den Details des EKGs verlieren, müssen wir das "Big Picture" sehen.
8:37 Eli: Stimmt, Schritt 1 war ja die Ersteinschätzung. ABCDE. Und wenn der Patient stabil ist, geht's an die Diagnostik. Labor, BGA, vielleicht ein Troponin, wenn er Brustschmerzen hat. Und natürlich die Schilddrüse nicht vergessen! Ein TSH-Wert kann Wunder wirken, um zu verstehen, warum das Herz so rast.
2:49 Lena: Absolut. Und wenn wir dann all diese Puzzleteile zusammen haben, dann wird es richtig interessant. Dann kommt nämlich der Moment, in dem wir versuchen, die Tachykardie zu stoppen. Und da gibt es ein paar Manöver, die fast schon wie Zauberei wirken, wenn man sie richtig macht. Lass uns doch mal darüber sprechen, wie man dieses modifizierte Valsalva-Manöver eigentlich genau durchführt. Das ist nämlich viel effektiver als das, was man früher gemacht hat.