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Eli: Sag mal Miles, ich hab neulich mal drüber nachgedacht – man stellt sich Notfallmedizin ja immer so wahnsinnig dramatisch vor, wie im Film. Aber dann gibt es diese Fälle, die fangen eigentlich total unspektakulär an und plötzlich kippt die ganze Kiste.

Miles: Ja, genau das ist der Punkt. Das ist oft gar nicht der große Knall am Anfang. Ich hab da neulich erst was zu einem Fall gelesen, da ging es um einen 68-jährigen Patienten, der eigentlich nur wegen einer geplanten Knie-OP im Krankenhaus war. Nichts Wildes, Routineeinstufung ASA II.

Eli: Okay, also eigentlich Standard. Und dann?

Miles: Na ja, der kriegt eine Spinalanästhesie, alles läuft erst mal glatt. Aber dann, so zehn Minuten nach der Injektion, fängt er plötzlich an zu lallen, wird unruhig und klagt über Übelkeit. Und kurz darauf sackt der Blutdruck komplett weg – wir reden hier von 70 zu 40 mmHg.

Eli: Krass, das ist ja ordentlich im Keller. Aber Übelkeit bei einer Spinalen ist doch jetzt nicht so ungewöhnlich, oder?

Miles: Eben, das ist ja das Tückische. Man denkt erst mal: „Vielleicht nur der Kreislauf“, aber wenn dann noch Atembeschwerden dazu kommen und der Patient sagt, er kriegt keine Luft mehr, dann schrillen die Alarmglocken. Da muss man dann ganz schnell differenzieren, ob das jetzt ein simpler Blutdruckabfall ist oder ob die Anästhesie vielleicht viel zu hoch gestiegen ist.

Eli: Das heißt, man muss sich die klinische Symptomatik echt ganz genau angucken, bevor man blind irgendwas spritzt. Da müssen wir jetzt mal genauer hinschauen, wie man da eigentlich die richtige Entscheidung trifft.

Miles: Ja, genau das ist der Punkt. Wenn der Patient sagt, er kriegt keine Luft mehr, dann ist das in dem Moment kein subjektives Empfinden mehr, sondern ein knallhartes klinisches Warnsignal. Wir müssen uns klar machen, was da im Körper passiert. Bei so einer Spinalanästhesie wollen wir ja eigentlich nur die unteren Segmente ausschalten, damit der Chirurg am Knie arbeiten kann. Aber das Lokalanästhetikum kann sich im Liquorraum halt auch mal weiter nach oben ausbreiten als geplant.

Eli: Und dann erwischt es die Nerven, die für die Atmung zuständig sind?

Miles: Exakt. Wenn das Niveau bis zur mittleren Brustwirbelsäule steigt, schaltet man erst mal die Bauchmuskulatur und die Zwischenrippenmuskulatur aus. Der Patient merkt dann schon: „Hoppla, das Atmen wird anstrengend.“ Aber wenn es noch höher geht, also Richtung Halswirbelsäule zu den Segmenten C3 bis C5, dann wird es richtig brenzlig. Da sitzt nämlich der Nervus phrenicus, der das Zwerchfell steuert. Wenn das ausfällt, ist Schluss mit der Spontanatmung.

Eli: Wahnsinn. Und in dem Fall, von dem du erzählt hast – da kam ja auch noch dieses Lallen dazu. Was hat das zu bedeuten? Das klingt für mich eher nach Gehirn als nach Zwerchfell.

Miles: Guter Punkt. Das Lallen und die Unruhe sind oft die ersten Zeichen einer zerebralen Minderperfusion. Wenn der Blutdruck so massiv wegsackt wie bei diesem Patienten – wir hatten ja die 70 zu 40 erwähnt – dann kommt oben im Kopf schlichtweg nicht mehr genug Sauerstoff an. Das Gehirn fängt an zu rebellieren. Aber es gibt noch eine zweite Möglichkeit, die man immer im Hinterkopf haben muss: Eine Intoxikation mit dem Lokalanästhetikum. Wenn das Zeug versehentlich in die Blutbahn gerät, kriegst du auch neurologische Symptome.

Eli: Aber wie unterscheide ich das dann in der Hektik? Ich meine, der Patient liegt da, die Monitore piepsen, und du musst in Sekunden entscheiden.

Miles: Da hilft nur die systematische Prüfung. Man schaut sich die Ausbreitung der sensiblen Blockade an. Wenn du merkst, dass der Patient seine Arme nicht mehr richtig bewegen kann oder das Gefühl an den Fingern verliert, dann weißt du: Die Anästhesie ist viel zu hoch gewandert. Das nennen wir dann eine „hohe“ oder im Extremfall eine „totale“ Spinalanästhesie. In dem Fall war es wohl eine Kombination aus beidem – die Blockade war zu hoch gestiegen, was den Sympathikus komplett ausgeschaltet hat.

Eli: Der Sympathikus ist ja quasi unser körpereigenes Gaspedal, oder?

Miles: Genau. Wenn du den im Brustbereich blockierst, fallen die herzbeschleunigenden Fasern weg. Das Ergebnis: Das Herz schlägt nicht nur langsamer, sondern die Gefäße in der unteren Körperhälfte machen auch noch komplett auf. Das Blut versackt in den Beinen, und das Herz hat nichts mehr zum Pumpen. Deswegen dieser krasse Blutdruckabfall. Man muss dann sofort reagieren – Beine hoch, Flüssigkeit rein und vor allem Vasopressoren wie Ephedrin oder Akrinor, um die Gefäße wieder eng zu machen.

Eli: Das klingt nach einem Drahtseilakt. Man will den Schmerz ausschalten, riskiert aber, dass das ganze System kollabiert. Was macht man denn, wenn die Atmung wirklich aussetzt?

Miles: Dann gibt es kein Vertun mehr. Man muss den Atemweg sichern. In dem Fall wurde der Patient dann sofort mit 100 Prozent Sauerstoff beatmet und man hat die Intubation vorbereitet. Das Wichtige ist: Ruhe bewahren, aber konsequent handeln. Man darf nicht warten, bis der Patient blau anläuft. Wenn die respiratorische Insuffizienz absehbar ist, muss man intervenieren. Und das Spannende ist ja: Sobald das Lokalanästhetikum nachlässt, bildet sich das Ganze wieder zurück. Aber diese Zeit dazwischen musst du halt überbrücken.

Eli: Das ist ja schon mal ein heftiger Einstieg in die Welt der Komplikationen. Aber ich hab da noch was anderes gelesen, das mich echt stutzig gemacht hat. Da ging es um einen Patienten, der nach einer Operation plötzlich einen total unregelmäßigen Puls hatte. Man denkt ja immer, wenn die OP vorbei ist, ist das Gröbste geschafft.

Miles: Oh, das ist ein gefährlicher Trugschluss. Die postoperative Phase ist fast genauso kritisch wie der Eingriff selbst. Du meinst wahrscheinlich das Thema Vorhofflimmern, oder? Das ist so ein Klassiker, besonders bei älteren Patienten oder nach großen Eingriffen wie in der Thoraxchirurgie.

Eli: Ja, genau! In dem Fall war das ein 72-jähriger Mann nach einer Lungenresektion. Der lag auf der Intensivstation, eigentlich stabil, und plötzlich zeigt der Monitor eine absolute Arrhythmie. Die Herzfrequenz schießt hoch auf 140 Schläge pro Minute. Was passiert da eigentlich genau im Herzen?

Miles: Stell dir das Herz wie ein Orchester vor. Normalerweise gibt der Sinusknoten als Dirigent den Takt vor. Aber beim Vorhofflimmern fangen plötzlich ganz viele kleine Zellen im Vorhof an, wild durcheinander zu „spielen“. Das Ergebnis ist ein elektrisches Chaos. Die Vorhöfe pumpen nicht mehr effektiv, sie zittern nur noch. Und die Herzkammern kriegen völlig ungefiltert und unregelmäßig diese elektrischen Impulse ab.

Eli: Und warum passiert das gerade nach so einer OP? Ich meine, das Herz wurde ja gar nicht direkt operiert.

Miles: Da kommen mehrere Faktoren zusammen. Zum einen der Stress der Operation – das schüttet massenhaft Katecholamine aus, also Adrenalin und Co. Dann haben wir oft Elektrolytverschiebungen, zum Beispiel einen niedrigen Kalium- oder Magnesiumspiegel. Und gerade bei Lungen-OPs hast du oft Entzündungsreaktionen im Brustraum, die das Herz direkt reizen können. Da reicht schon ein kleiner Funke, um dieses elektrische Chaos auszulösen.

Eli: Das Problem ist ja dann wahrscheinlich nicht nur, dass das Herz so rast, sondern dass das Blut im Vorhof stehen bleibt, oder? Ich hab mal gehört, dass sich da Gerinnsel bilden können.

Miles: Ganz genau. Das ist die langfristige Gefahr – der Schlaganfall. Aber in der Akutsituation auf der Intensivstation ist erst mal die Hämodynamik das Problem. Wenn das Herz so schnell schlägt, hat es keine Zeit mehr, sich ordentlich mit Blut zu füllen. Die Auswurfleistung sinkt, der Blutdruck fällt ab. Man muss also schnell entscheiden: Ist der Patient stabil oder instabil?

Eli: Wenn er instabil ist, also wenn der Blutdruck im Keller ist oder er Atemnot bekommt, was macht man dann? Elektroschock wie im Film?

Miles: Tatsächlich ja. Die elektrische Kardioversion ist dann das Mittel der Wahl. Man versucht, mit einem gezielten Stromstoß das Chaos zu beenden, quasi einen „Reset“ zu machen, damit der Sinusknoten wieder das Kommando übernehmen kann. Wenn der Patient aber stabil ist, also zwar einen schnellen Puls hat, aber der Blutdruck noch passt, kann man es erst mal medikamentös versuchen. Da gibt man dann Betablocker oder Kalziumantagonisten, um die Frequenz zu bremsen.

Eli: Und was ist mit der Blutverdünnung? Du sagtest ja, dass sich Gerinnsel bilden können.

Miles: Das ist die große Abwägung. Direkt nach einer großen Operation wie einer Lungenresektion hast du natürlich ein massives Blutungsrisiko. Da kannst du nicht einfach volle Kanne Heparin geben. Man muss da echt genau hinschauen: Wie hoch ist das Schlaganfallrisiko im Vergleich zum Blutungsrisiko? Oft wartet man erst mal ab und versucht, den Rhythmus innerhalb von 24 bis 48 Stunden wieder in den Griff zu kriegen. Wenn das Flimmern länger anhält, kommt man um die Antikoagulation meistens nicht herum.

Eli: Das zeigt mal wieder, wie vernetzt alles ist. Man operiert an der Lunge, und das Herz reagiert mit Chaos. Man muss also immer das ganze Bild im Auge behalten, nicht nur das Organ, an dem man gerade arbeitet.

Miles: Absolut. Und man darf nicht vergessen: Manchmal ist so ein Vorhofflimmern auch nur ein Symptom für etwas anderes. Vielleicht steckt eine Lungenembolie dahinter? Oder eine beginnende Sepsis? Das Herz ist oft wie ein Seismograph, der anzeigt, dass irgendwo im Körper etwas gewaltig schiefläuft.

Eli: Du hast gerade das Stichwort Sepsis fallen gelassen. Das ist ja so ein Begriff, bei dem jeder sofort an „Blutvergiftung“ denkt, aber ich hab das Gefühl, die wenigsten wissen, was da eigentlich physiologisch passiert. Ich hab da in den Unterlagen diesen Fall von einer 45-jährigen Frau gesehen, die nach einer simplen Gallen-OP plötzlich hohes Fieber und Schüttelfrost bekam.

Miles: Oh ja, die Sepsis ist der Endgegner in der Intensivmedizin. Es ist eben keine einfache Infektion, die lokal begrenzt bleibt. Es ist eine systemische Dysregulation. Der Körper reagiert auf die Erreger – oder deren Gifte – mit einer so massiven Immunantwort, dass er anfängt, sein eigenes Gewebe und seine eigenen Organe zu zerstören.

Eli: In dem Fall war es wohl eine Peritonitis, also eine Bauchfellentzündung, weil bei der OP Gallengänge verletzt wurden. Die Frau wurde tachykard, also schneller Puls, und der Blutdruck sackte weg, obwohl sie massenhaft Infusionen bekam. Das nennt man dann septischen Schock, oder?

Miles: Genau. Der septische Schock ist definiert durch diesen massiven Blutdruckabfall, der nicht mehr allein durch Flüssigkeit zu beheben ist. Da passiert etwas ganz Verrücktes in den Gefäßen: Die werden durch die Entzündungsmediatoren quasi „undicht“. Wir nennen das „Capillary Leak Syndrome“. Die Flüssigkeit bleibt nicht mehr in den Adern, sondern tritt ins Gewebe aus. Das Herz pumpt wie verrückt, aber der Widerstand in den Gefäßen ist weg, weil sie weit gestellt sind.

Eli: Das ist also wie ein Rohrleitungssystem, das plötzlich überall Löcher kriegt und gleichzeitig viel zu weit wird. Da kommt am Ende natürlich kein Druck mehr an.

Miles: Ein sehr passendes Bild. Und das Problem ist, dass dann die Organe nicht mehr durchblutet werden. Die Niere macht als Erstes schlapp – das sieht man daran, dass der Urin ausbleibt. Die Lunge kriegt Probleme, weil sich Wasser im Gewebe ansammelt. Und die Gerinnung spielt verrückt. In dem Fall der 45-jährigen Patientin musste man extrem schnell handeln. Da zählt jede Stunde. Wir nennen das die „Golden Hour“.

Eli: Was sind denn da die ersten Schritte? Man kann ja nicht einfach nur warten, dass das Antibiotikum wirkt.

Miles: Nein, auf keinen Fall. Man verfolgt das Konzept der „Early Goal-Directed Therapy“. Das Erste ist die Volumengabe – man muss versuchen, das System wieder aufzufüllen. Aber weil die Gefäße so weit sind, braucht man fast immer auch Vasopressoren, meistens Noradrenalin, um den Druck künstlich hochzuhalten. Und ganz wichtig: Die Herdsanierung. Du kannst so viele Antibiotika geben, wie du willst – wenn da im Bauchraum eine infizierte Stelle ist, wo ständig neue Bakterien nachkommen, wirst du den Kampf verlieren.

Eli: Also musste sie nochmal operiert werden?

Miles: Genau, eine sogenannte Relaparotomie. Man muss die Quelle ausschalten. Und parallel dazu natürlich eine kalkulierte Breitband-Antibiotikatherapie. Man schießt erst mal mit dem großen Geschütz auf alles, was es sein könnte, und sobald man die Ergebnisse aus den Blutkulturen hat, wird die Therapie gezielter.

Eli: Was mich echt erschreckt hat: In den Unterlagen stand, dass die Patientin auch eine metabolische Azidose entwickelt hat. Das Blut wird also sauer?

Miles: Ja, das ist ein Zeichen für den Sauerstoffmangel im Gewebe. Wenn die Zellen keinen Sauerstoff mehr kriegen, stellen sie auf anaeroben Stoffwechsel um. Dabei entsteht Laktat. Und das Laktat macht das Blut sauer. Das ist ein ganz schlechtes Zeichen und zeigt uns, wie tief die Patientin schon im Schock steckt. Ein hohes Laktat ist einer der wichtigsten Marker für die Schwere einer Sepsis.

Eli: Das klingt nach einem totalen Systemversagen. Wie kommt man da wieder raus?

Miles: Es ist ein Marathon. Man muss jedes Organ einzeln unterstützen. Beatmung für die Lunge, Dialyse für die Nieren, Medikamente für das Herz. Und man muss höllisch aufpassen, dass man nicht übertherapiert. Zu viel Flüssigkeit kann zum Beispiel die Lunge komplett fluten. Es ist ein ständiges Nachjustieren der Parameter. Die Sepsis zeigt uns, wie fragil das Gleichgewicht in unserem Körper eigentlich ist. Wenn eine Barriere fällt – in diesem Fall die Darmwand oder der Gallengang – dann kann das ganze System innerhalb von Stunden kollabieren.

Eli: Wenn wir schon über systemische Probleme reden – ich bin über einen Fall gestolpert, der mir echt Gänsehaut gemacht hat. Ein junger Mann, gerade mal 22, Autounfall. Erst sah es gar nicht so schlimm aus, ein paar Rippenbrüche, eine Lungenkontusion. Aber nach 24 Stunden auf Station geht es plötzlich los: Er kriegt kaum noch Luft, die Sauerstoffsättigung fällt trotz Maske immer weiter ab.

Miles: Das klingt klassisch nach einem ARDS – dem Acute Respiratory Distress Syndrome. Das ist quasi die Sepsis der Lunge, wenn man so will. Nur dass hier der Auslöser oft ein direktes Trauma ist, wie eben diese Lungenkontusion beim Unfall.

Eli: Aber warum erst nach 24 Stunden? Warum nicht direkt nach dem Unfall?

Miles: Weil das eine Entzündungsreaktion ist, die Zeit braucht, um sich aufzubauen. Durch den Aufprall wurden Lungenzellen geschädigt. Das lockt Entzündungszellen an, die wiederum Stoffe freisetzen, die die Gefäße in der Lunge durchlässig machen. Die Lungenbläschen, die Alveolen, laufen dann langsam mit Flüssigkeit voll. Stell dir das vor wie einen Schwamm, der sich mit Wasser vollsaugt. Da kann kein Gasaustausch mehr stattfinden. Der Sauerstoff kommt einfach nicht mehr durch diese Schicht aus Wasser und Entzündungsmüll ins Blut.

Eli: Und der Patient hat dann das Gefühl zu ertrinken, oder?

Miles: Genau so beschreiben es Patienten, die das bei vollem Bewusstsein erleben. Es ist ein furchtbarer Zustand. Die Lunge wird auch immer „steifer“, die Compliance sinkt. Das heißt, der Patient muss immer mehr Kraft aufwenden, um die Lunge überhaupt noch zu dehnen. Irgendwann erschöpft er sich einfach.

Eli: In dem Fall wurde der junge Mann dann intubiert und beatmet. Aber ich hab gelesen, dass die Beatmung selbst auch gefährlich sein kann. Wie kann das sein? Man will ihm doch helfen.

Miles: Das ist eines der größten Dilemmata in der Intensivmedizin. Wir nennen das VILI – Ventilator-Induced Lung Injury. Wenn du mit zu viel Druck oder zu großen Volumina in eine vorgeschädigte Lunge pustest, dann überdehnst du die noch gesunden Lungenbläschen und machst sie kaputt. Man muss also „lungenprotektiv“ beatmen. Das heißt: Kleine Volumina, aber dafür ein gewisser Gegendruck am Ende der Ausatmung, der PEEP, damit die Alveolen nicht bei jedem Atemzug komplett zusammenfallen und wieder aufgerissen werden müssen.

Eli: Das ist ja wie ein ständiges Auf- und Abpumpen von einem Luftballon, der schon ganz porös ist. Da muss man echt vorsichtig sein.

Miles: Absolut. Und manchmal reicht selbst das nicht aus. Dann muss man zu radikaleren Mitteln greifen, wie zum Beispiel der Bauchlagerung. Man dreht den Patienten für 16 Stunden am Tag auf den Bauch. Das klingt simpel, ist aber extrem effektiv, weil sich dadurch das Blut und das Wasser in der Lunge anders verteilen und Bereiche wieder belüftet werden, die vorher quasi „plattgedrückt“ waren.

Eli: Krass, dass so eine mechanische Maßnahme so viel bewirken kann. Aber was, wenn auch das nicht hilft? In den Unterlagen stand was von ECMO.

Miles: Die ECMO ist die absolute Ultima Ratio. Das steht für Extrakorporale Membranoxygenierung. Im Grunde ist das eine künstliche Lunge außerhalb des Körpers. Man leitet das Blut über dicke Schläuche aus dem Körper heraus, pumpt es durch eine Maschine, die das CO2 entfernt und Sauerstoff hinzufügt, und leitet es dann wieder zurück. Damit kann man die eigene Lunge komplett „stilllegen“ und ihr Zeit geben, zu heilen.

Eli: Wahnsinn, was heute möglich ist. Aber das ist doch sicher extrem riskant, oder? Das Blut muss ja wahrscheinlich verdünnt werden, damit es in der Maschine nicht gerinnt.

Miles: Ganz genau. Du hast ein massives Blutungsrisiko, Infektionsgefahr an den Kanülenstellen und natürlich ist es eine enorme Belastung für den Kreislauf. Das macht man nur, wenn man wirklich keine andere Chance mehr sieht. Bei dem 22-Jährigen hat es zum Glück ohne ECMO geklappt, nur mit Bauchlagerung und einer sehr differenzierten Beatmung. Das zeigt aber auch: Man muss diese Komplikation frühzeitig auf dem Schirm haben. Ein Patient mit Lungenkontusion gehört engmaschig überwacht, auch wenn er im ersten Moment noch gut aussieht.

Eli: Wir hatten jetzt Herz, Lunge, Bauch – aber was ist mit dem Kopf? Ich hab hier einen Fall von einer 55-jährigen Frau, die mit den „schlimmsten Kopfschmerzen ihres Lebens“ in die Notaufnahme kam. Sie war erst noch ansprechbar, aber dann ist sie innerhalb von Minuten eingetrübt und war kaum noch weckbar.

Miles: Das ist das klassische „Vernichtungskopfschmerz“-Symptom. In 90 Prozent der Fälle steckt da eine Subarachnoidalblutung dahinter, meistens aus einem geplatzten Aneurysma, also einer Gefäßaussackung im Gehirn. Das ist ein absoluter neurochirurgischer Notfall.

Eli: Warum geht das so schnell mit dem Bewusstsein? Ich meine, ein bisschen Blut im Kopf klingt erst mal nicht so, als würde sofort alles abschalten.

Miles: Na ja, der Schädel ist eine knöcherne Kapsel, die gibt nicht nach. Wenn da plötzlich Blut mit hohem Druck reinschießt, steigt der intrakranielle Druck massiv an. Das Gehirn wird regelrecht zusammengedrückt. Außerdem reizt das Blut die Gefäße, was zu Gefäßverkrampfungen führen kann – sogenannten Vasospasmen. Das führt dann zusätzlich zu Schlaganfällen, weil bestimmte Bereiche nicht mehr durchblutet werden.

Eli: Was macht man da als Erstes? Wahrscheinlich ein CT, oder?

Miles: Genau, ein natives CT vom Kopf ist der Goldstandard. Da sieht man das Blut sofort als helles Signal in den Räumen, wo normalerweise nur Nervenwasser ist. In dem Fall der Patientin war die Blutung massiv. Man muss dann zwei Dinge gleichzeitig tun: Den Blutdruck streng kontrollieren – nicht zu hoch, damit es nicht nachblutet, aber auch nicht zu niedrig, damit das Hirn noch durchblutet wird – und man muss die Blutungsquelle ausschalten.

Eli: Und wie macht man das? Muss man da den Schädel aufmachen?

Miles: Es gibt zwei Wege. Entweder klassisch neurochirurgisch mit einem „Clipping“, also man setzt eine kleine Klemme auf das Aneurysma. Oder man geht minimalinvasiv über die Leiste mit einem Katheter bis ins Gehirn und füllt die Aussackung mit winzigen Platinspiralen aus, das nennt man „Coiling“. Was man macht, hängt von der Lage und der Form des Aneurysmas ab.

Eli: Was mich fasziniert hat: In dem Fallbericht stand, dass die Patientin nach der Versorgung des Aneurysmas auf die Intensivstation kam und man dort penibel auf den Natriumspiegel im Blut geachtet hat. Was hat denn Salz mit einer Hirnblutung zu tun?

Miles: Das ist ein super spannender Punkt! Bei Hirnverletzungen kommt es oft zum sogenannten „Cerebral Salt Wasting Syndrome“ oder zu einer inadäquaten ADH-Sekretion. Das Gehirn verliert die Kontrolle über den Wasser- und Salzhaushalt. Wenn das Natrium im Blut zu weit absinkt, wandert Wasser in die Gehirnzellen ein. Das Gehirn schwillt an – ein Hirnödem entsteht. Und wir haben ja gerade gesagt: Der Schädel ist eng. Jede Schwellung erhöht den Druck und schädigt das Gewebe weiter.

Eli: Also ist die Intensivmedizin hier eigentlich eine ständige Überwachung von Laborwerten und Druckkurven?

Miles: Absolut. Man misst oft sogar direkt den Druck im Kopf mit einer Sonde, die durch die Schädeldecke eingeführt wird. Man will den „Zerebralen Perfusionsdruck“ optimieren. Das ist die Differenz zwischen dem mittleren Blutdruck und dem Hirndruck. Nur wenn dieser Wert stimmt, kriegt das Hirn genug Blut. Es ist ein ständiges Balancieren auf dem Hochseil.

Eli: Und die Gefahr von diesen Vasospasmen, von denen du vorhin sprachst – wie geht man damit um?

Miles: Man gibt Medikamente wie Nimodipin, einen Kalziumantagonisten, der speziell auf die Hirngefäße wirkt und sie weit hält. Und manchmal muss man sogar den Blutdruck künstlich hochtreiben, um das Blut förmlich durch die verengten Stellen durchzudrücken. Das nennt man „Triple-H-Therapie“, wobei man heute eher von einer gezielten Hypertonie spricht. Es ist wirklich faszinierend: Man behandelt den hohen Blutdruck eigentlich als Feind, aber in dieser speziellen Situation wird er zum Lebensretter für die Nervenzellen.

Eli: Jetzt haben wir viel über Krankheiten gesprochen, die sich entwickeln. Aber was ist mit dem „Polytrauma“? Also wenn jemand nach einem schweren Unfall mit multiplen Verletzungen eingeliefert wird. Da herrscht doch sicher das totale Chaos im Schockraum, oder?

Miles: Es wirkt vielleicht wie Chaos, aber im Idealfall ist es eine hochgradig strukturierte Choreografie. Wir arbeiten da nach dem ATLS-Prinzip oder dem ABCDE-Schema. Das ist wie eine Checkliste, die man gnadenlos abarbeitet, damit man in der Hektik nichts übersieht.

Eli: ABCDE – das kenne ich. Airway, Breathing, Circulation... kannst du das mal an einem konkreten Fall festmachen?

Miles: Nehmen wir einen Motorradfahrer, 30 Jahre alt, frontal gegen ein Auto. Er kommt instabil rein, blass, kaltschweißig, Puls bei 130.

Eli: Okay, fangen wir bei A an – Airway.

Miles: Genau. Ist der Atemweg frei? Hat er Blut oder Erbrochenes im Mund? Müssen wir ihn sofort intubieren? Aber Vorsicht: Bei so einem Unfall müssen wir immer von einer Halswirbelsäulenverletzung ausgehen. Also Kopf stabilisieren! Dann B – Breathing. Atmet er auf beiden Seiten gleichmäßig? Wenn nicht, könnte ein Spannungspneumothorax dahinterstecken. Da muss man sofort eine Nadel oder eine Drainage setzen, sonst stirbt er in Minuten.

Eli: Und C? Circulation? Er war ja blass und hatte einen schnellen Puls.

Miles: Das ist der kritischste Punkt beim Trauma. Er verliert irgendwo Blut. Wir suchen nach den „großen Räumen“: Brustkorb, Bauch, Becken und die großen Röhrenknochen. Ein Beckenbruch kann zum Beispiel unbemerkt literweise Blut in den Hintergrund bluten lassen. Da legt man sofort eine Beckenschlinge an, um den Raum zu verkleinern und die Blutung zu stoppen.

Eli: In den Unterlagen stand auch was von der „Lethal Triad“ beim Trauma. Das klingt ziemlich düster.

Miles: Das ist es auch. Das ist ein Teufelskreis aus Azidose (Übersäuerung), Koagulopathie (Gerinnungsstörung) und Hypothermie (Unterkühlung). Wenn ein Patient auskühlt, funktioniert die Blutgerinnung nicht mehr richtig. Wenn er zu viel Blut verliert, wird das Gewebe sauer, was die Gerinnung weiter verschlechtert. Und wenn er dann noch mehr blutet, kühlt er weiter aus. Wenn du da nicht schnell gegensteuerst, zum Beispiel mit Wärmedecken und warmen Infusionen, dann verblutet er dir unter den Händen, obwohl du die Wunden vielleicht schon zugenäht hast.

Eli: Das heißt, man muss die Blutung stoppen, bevor man überhaupt alles andere repariert?

Miles: Genau, das ist das Konzept der „Damage Control Surgery“. Man macht nicht sofort die fünfstündige Knochen-OP. Man macht nur das Nötigste: Blutung stoppen, Darmverschmutzung verhindern, Wunden grob versorgen. Dann geht der Patient erst mal auf Intensivstation, um stabilisiert zu werden – also aufwärmen, Gerinnung korrigieren, Blutwerte normalisieren. Erst wenn das System wieder stabil ist, kommen die definitiven OPs.

Eli: „Damage Control“ – also Schadensbegrenzung vor Perfektion. Das ist in so einer Situation wahrscheinlich echt schwer für die Chirurgen, oder?

Miles: Absolut, aber es rettet Leben. Ein instabiler Patient überlebt keine achtstündige Rekonstruktion. Man muss lernen, mit dem Unvollkommenen zu leben, um das Überleben zu sichern. Und was man nie vergessen darf: D wie Disability. Wir prüfen sofort die neurologische Funktion. Sind die Pupillen gleich weit? Reagieren sie auf Licht? Das gibt uns erste Hinweise auf Hirnverletzungen. Und schließlich E wie Exposure – den Patienten ganz entkleiden, um keine Verletzung am Rücken oder an den Beinen zu übersehen. Aber danach sofort wieder zudecken! Wärme ist beim Trauma ein Medikament.

Eli: Es ist beeindruckend, wie dieses starre Schema hilft, in so einer extremen Stresssituation den Fokus zu behalten. Man arbeitet sich von der unmittelbaren Todesgefahr zur nächsten vor.

Miles: Genau das ist der Sinn. Es nimmt die Komplexität raus und gibt Sicherheit. In der Notfallmedizin ist Struktur der beste Schutz gegen Fehler.

Eli: Wir haben jetzt so viel über Leben und Tod gesprochen. Aber ein riesiges Thema in der Anästhesie ist ja auch die Schmerztherapie. Ich hab da diesen Fall von einem Patienten mit einer chronischen Schmerzkrankheit nach einer Leisten-OP gelesen. Der hatte Monate später immer noch brennende Schmerzen, obwohl die Wunde perfekt verheilt war.

Miles: Das ist ein klassischer Fall von neuropathischem Schmerz. Da ist die Heilung abgeschlossen, aber das Nervensystem hat quasi ein „Schmerzgedächtnis“ entwickelt. Die Nerven feuern weiter Signale, obwohl es gar keinen schädigenden Reiz mehr gibt. Das ist für die Patienten oft schlimmer als der akute Schmerz nach der OP.

Eli: Aber wie passiert das? Warum „merkt“ sich der Körper den Schmerz?

Miles: Das Stichwort heißt Neuroplastizität. Wenn Schmerzsignale über lange Zeit ungehindert ins Rückenmark und ins Gehirn fließen, verändern sich dort die Rezeptoren. Die Nervenzellen werden sensibler. Das nennt man „Wind-up-Phänomen“. Irgendwann reicht schon eine leichte Berührung der Haut, um heftige Schmerzen auszulösen – wir nennen das Allodynie.

Eli: Das heißt, man muss den Schmerz eigentlich von Anfang an massiv unterdrücken, damit er gar nicht erst chronisch wird?

Miles: Ganz genau! Das ist das Konzept der präventiven Analgesie. Wir versuchen heute, schon vor oder während der OP den Schmerz an verschiedenen Stellen gleichzeitig zu blockieren. Das nennen wir „Multimodale Analgesie“. Man kombiniert verschiedene Medikamente: zum Beispiel Ibuprofen gegen die Entzündung, Opioide für die zentralen Rezeptoren und vielleicht ein Lokalanästhetikum über einen Katheter, um die Leitung direkt zu unterbrechen.

Eli: In dem Fallbericht wurde auch erwähnt, dass der Patient mit Antidepressiva behandelt wurde. Aber der war doch gar nicht depressiv, der hatte Schmerzen!

Miles: Das ist ein häufiges Missverständnis. Wir nutzen bestimmte Antidepressiva oder auch Antikonvulsiva – also Medikamente gegen Epilepsie – nicht wegen ihrer Wirkung auf die Stimmung, sondern weil sie die Schmerzleitung im Rückenmark beeinflussen. Sie stärken die körpereigenen Hemmsysteme, die normalerweise den Schmerz „filtern“. Bei neuropathischen Schmerzen sind diese Filter oft kaputt, und diese Medikamente helfen, sie wieder aufzubauen.

Eli: Das ist ja ein völlig anderer Ansatz als einfach nur „Pille rein und gut“.

Miles: Absolut. Schmerztherapie ist heute interdisziplinär. Da gehören Physiotherapie, Psychologie und spezialisierte Schmerzmediziner zusammen. Man muss dem Patienten auch erklären, was da passiert. Allein das Wissen, dass der Schmerz nicht bedeutet, dass im Körper wieder etwas kaputtgegangen ist, kann schon enorm helfen, die Angstspirale zu durchbrechen.

Eli: Was ich auch spannend fand, war das Thema PCA – Patient-Controlled Analgesia. Da darf der Patient sich sein Schmerzmittel selbst per Knopfdruck geben. Hat man da keine Angst, dass die Leute sich überdosieren?

Miles: Im Gegenteil! Die Erfahrung zeigt, dass Patienten, die die Kontrolle haben, insgesamt oft weniger Schmerzmittel verbrauchen. Die Angst vor dem Schmerz ist ein riesiger Verstärker. Wenn ich weiß: „Ich kann jederzeit drücken, wenn es schlimm wird“, bin ich entspannter und brauche oft gar nicht so viel. Die Pumpe ist natürlich programmiert, sodass man sich nicht versehentlich ins Koma schießen kann – es gibt eine Sperrzeit und eine Maximaldosis.

Eli: Das ist echt ein Paradigmenwechsel. Weg vom passiven Patienten, der auf die Schwester wartet, hin zum aktiven Partner in der Therapie.

Miles: Genau. Und das gilt für die gesamte moderne Medizin. Ob in der Anästhesie, der Intensivmedizin oder der Schmerztherapie – es geht immer darum, die physiologischen Mechanismen zu verstehen und den Patienten so sicher wie möglich durch diese kritischen Phasen zu führen.

Eli: Miles, wenn wir das Ganze jetzt mal für unsere Zuhörer zusammenfassen – was sind denn die Kernlektionen aus diesen ganzen dramatischen Fällen? Es sind ja oft die gleichen Muster, die wiederkehren.

Miles: Stimmt. Die erste und wichtigste Lektion ist: Vertraue niemals der klinischen Ruhe. Nur weil ein Patient im Moment stabil aussieht, heißt das nicht, dass er es in zehn Minuten auch noch ist. Gerade nach Eingriffen oder Traumata müssen wir proaktiv denken. Was könnte als Nächstes schiefgehen?

Eli: Also immer einen Plan B im Kopf haben?

Miles: Genau. Wenn ich eine Spinalanästhesie mache, muss ich wissen, was ich tue, wenn sie zu hoch steigt. Wenn ich einen Patienten nach einer Lungen-OP betreue, muss ich auf das Vorhofflimmern vorbereitet sein. Das nennt man „Mental Simulation“. Man geht die Notfallszenarien im Kopf durch, bevor sie eintreten.

Eli: Und das zweite Thema war ja die Struktur. Das ABCDE-Schema ist ja nicht nur für den Notarzt wichtig, oder?

Miles: Nein, das kann man auf fast jede kritische Situation anwenden. Wenn es brenzlig wird: Atmet der Patient? Kreislauf stabil? Bewusstsein da? Systematisch vorgehen verhindert, dass man sich in Details verliert und das Offensichtliche übersieht. In der Medizin nennen wir das „Fixierungsfehler“ – man starrt auf einen Wert und merkt nicht, dass der Patient gerade ganz woanders ein Problem entwickelt.

Eli: Was mir auch hängengeblieben ist: Das Thema Zeit. Ob bei der Sepsis oder beim Schlaganfall – „Time is Tissue“, Zeit ist Gewebe.

Miles: Ein ganz wichtiger Punkt. Man darf nicht zögern, Hilfe zu holen oder weitere Diagnostik einzuleiten. Lieber einmal zu viel das CT gemacht oder den Oberarzt gerufen, als eine Stunde zu spät zu reagieren. Und man muss die Pathophysiologie verstehen. Wenn ich weiß, warum das Blut bei einer Sepsis sauer wird, verstehe ich auch, warum ich nicht nur Flüssigkeit geben darf, sondern den Herd finden muss.

Eli: Und für die Patienten oder Angehörigen, die zuhören: Schmerz ist kein notwendiges Übel, das man aushalten muss.

Miles: Definitiv nicht! Eine gute Schmerztherapie ist die Basis für eine schnelle Genesung. Wer keine Schmerzen hat, atmet tiefer, bewegt sich früher und kriegt seltener Komplikationen wie Lungenentzündungen oder Thrombosen. Man sollte Schmerzen immer frühzeitig ansprechen.

Eli: Also unterm Strich: Medizin ist Teamarbeit, Struktur ist Sicherheit und Wissen über die Mechanismen im Körper ist die beste Waffe gegen die Panik im Notfall.

Miles: Das hast du perfekt zusammengefasst. Es geht darum, das Chaos beherrschbar zu machen, indem man die zugrunde liegenden Regeln versteht. Jeder Fall, so individuell er ist, folgt am Ende doch den Gesetzen der Physiologie.

Eli: Wenn ich mir das so überlege, Miles, dann ist die Arbeit in der Anästhesie und Intensivmedizin ja fast so was wie Detektivarbeit am lebenden Objekt. Man sieht ein Symptom und muss sich durch die ganzen Schichten der Physiologie graben, um die Ursache zu finden.

Miles: Ja, das ist ein schöner Vergleich. Und das Schöne ist: Man lernt nie aus. Jeder Patient bringt eine neue Nuance mit, eine neue Kombination aus Vorerkrankungen und Reaktionen. Das macht es so anspruchsvoll, aber auch so unglaublich befriedigend, wenn man sieht, wie ein Patient, der fast schon aufgegeben war, sich durch die richtige Therapie wieder zurückkämpft.

Eli: Es ist auch ein krasser Kontrast, oder? Auf der einen Seite diese hochmoderne Technik wie die ECMO oder diese winzigen Coils im Gehirn, und auf der anderen Seite so fundamentale Dinge wie den Patienten auf den Bauch zu drehen oder ihn einfach nur warm zu halten.

Miles: Genau diese Mischung macht es aus. Die Technik ist ein Werkzeug, aber das Verständnis für den Menschen und seinen Körper ist das, was den Ausschlag gibt. Man darf vor lauter Monitoren und Werten nie den Blick für den Menschen verlieren, der da im Bett liegt.

Eli: Ich glaube, das ist ein gutes Schlusswort. Es geht um die Balance – zwischen Technik und Empathie, zwischen schnellem Handeln und tiefem Verständnis.

Miles: Absolut. Ich hoffe, wir konnten einen kleinen Einblick geben, was hinter den Kulissen der Intensivmedizin und Anästhesie passiert. Es ist eben viel mehr als nur „Leute schlafen legen“. Es ist das ständige Wachen über die lebenswichtigen Funktionen.

Eli: Ja, danke dir, Miles, für diese tiefen Einblicke. Das hat mir echt die Augen geöffnet, wie komplex und gleichzeitig faszinierend dieses Feld ist. Und an alle, die gerade zugehört haben: Vielleicht denkt ihr beim nächsten Krankenhausbesuch oder wenn ihr mal von einem Notfall hört, an diese unsichtbare Struktur, die im Hintergrund alles zusammenhält.

Miles: Es lohnt sich definitiv, mal über den eigenen Körper und seine erstaunlichen Fähigkeiten nachzudenken – und auch darüber, wie wichtig es ist, in Krisenmomenten die Ruhe und den Fokus zu bewahren. Das gilt ja eigentlich nicht nur für die Medizin, sondern für das ganze Leben.

Eli: Da hast du recht. Ein bisschen „ABCDE-Schema“ täte uns allen in stressigen Situationen wohl mal ganz gut. Danke fürs Mitnehmen auf diese Reise durch den menschlichen Körper in Ausnahmesituationen. Es gibt so viel zu entdecken, wenn man mal unter die Oberfläche schaut.