Akutes Nierenversagen in der Anästhesie vermeiden

Eli: Sag mal Miles, ich hab neulich mal drüber nachgedacht: In der Anästhesie konzentriert man sich ja oft total auf die großen Organe, Herz, Lunge, das Übliche halt. Aber was mich echt umtreibt, ist die Niere. Wenn die während einer OP abschmiert, hat man doch sofort ein riesiges Problem an der Backe, oder?

Miles: Ja, genau das mein ich. Das wird oft so ein bisschen als „Begleiterscheinung“ abgetan, aber unterm Strich ist das akute Nierenversagen, also das ANV, eine der heftigsten Komplikationen, die wir im OP oder auf Station sehen. Da geht’s ja nicht nur darum, dass mal kurz weniger Urin kommt.

Eli: Echt jetzt? Ich dachte immer, solange der Blutdruck halbwegs passt, ist die Niere zufrieden. Aber da steckt wahrscheinlich viel mehr dahinter, wenn man sich die Physiologie mal genauer anschaut.

Miles: Eben drum. Das Entscheidende ist halt, dass die Niere extrem empfindlich auf Perfusionsschwankungen reagiert. Wenn wir da nicht präzise nach den klinischen Leitlinien vorgehen – gerade was das Volumenmanagement und den Einsatz von Vasopressoren angeht –, riskieren wir dauerhafte Schäden. Man muss sich das mal klarmachen: Ein instabiler Patient im Schock steuert quasi direkt auf eine renale Ischämie zu.

Eli: Das heißt, wir müssen eigentlich schon viel früher ansetzen, bevor die Laborwerte überhaupt ausschlagen. Da müssen wir mal genauer hinschauen, wie wir das diagnostisch überhaupt rechtzeitig einfangen können.

Miles: Das ist halt genau der Punkt, Eli. Wenn wir erst warten, bis das Serum-Kreatinin ansteigt, dann sind wir eigentlich schon viel zu spät dran. Man muss sich das mal vorstellen: Das Kreatinin ist ja quasi so ein Spätindikator. Bis das wirklich signifikant hochgeht, hat die Niere oft schon fünfzig Prozent ihrer Funktion eingebüßt. Das ist so ein bisschen, als ob du erst den Feuerwehrwagen rufst, wenn das halbe Haus schon abgebrannt ist.

Eli: Krass, das war mir in der Deutlichkeit gar nicht klar. Ich dachte immer, Kreatinin ist das Maß der Dinge. Aber wenn du sagst, die Niere ist dann schon zur Hälfte außer Gefecht, dann brauchen wir doch eigentlich was viel Feineres, oder? Was sagt denn das Training dazu? Gibt es da bessere Marker, auf die wir schauen sollten?

Miles: Na ja, man schaut heute natürlich viel genauer auf die Urinausscheidung, also die Diurese. Wenn die unter 0,5 Milliliter pro Kilogramm Körpergewicht pro Stunde fällt – und das über sechs Stunden hinweg –, dann müssen die Alarmglocken schrillen. Das ist laut den Leitlinien, die man im Facharzttraining lernt, eines der ersten harten Kriterien für ein akutes Nierenversagen. Aber das Problem ist halt auch hier: Die Diurese kann durch so vieles beeinflusst werden. Gibst du Diuretika, sieht die Ausscheidung super aus, aber die Niere leidet trotzdem im Stillen weiter.

Eli: Stimmt, da schummelt man sich ja quasi selbst was vor, wenn man nur auf den Beutel schaut. Aber was ist mit diesen neueren Sachen? Ich hab da mal was gelesen von Cystatin C oder NGAL. Sind das nicht diese „Troponine der Niere“, von denen alle reden?

Miles: Ja, genau das mein ich. In der Theorie klingen die super, weil sie Gewebeschäden viel früher anzeigen können – also bevor die Filterleistung messbar einbricht. Aber wenn man mal ehrlich ist und in den klinischen Alltag schaut, wie er auch in den Unterlagen beschrieben wird, dann ist die Verfügbarkeit oft noch ein Problem. Im Training wird deshalb extrem darauf gedrillt, dass man die Kombination aus Anamnese, klinischem Blick und den klassischen Werten perfekt beherrscht. Man muss halt verstehen, warum die Niere gerade streikt. Ist es prärenal, also kommt oben nicht genug an? Ist es intrarenal, ist das Gewebe selbst kaputt? Oder postrenal, also ein Abflussproblem?

Eli: Moment mal, das musst du mir genauer erklären. Prärenal heißt ja meistens: Der Patient ist „trocken“ oder der Druck reicht nicht, oder? Das ist doch eigentlich das, was wir im OP am häufigsten sehen, wenn mal wieder viel Blut verloren geht oder die Narkose den Tonus aus den Gefäßen nimmt.

Miles: Ganz genau. Das ist der Klassiker. Die Niere ist ein Hochdruckorgan. Die braucht einen gewissen Perfusionsdruck, um überhaupt filtrieren zu können. Wenn der Mitteldruck abfällt, drosselt die Niere sofort die Produktion, um das restliche Volumen im Körper zu halten. Das ist eigentlich ein cleverer Schutzmechanismus, aber wenn der zu lange anhält, dann kippt das Ganze. Dann wird aus einem prärenalen Problem ganz schnell ein intrarenaler Schaden, weil die Tubuluszellen einfach ersticken, wenn kein frischer Sauerstoff mehr ankommt.

Eli: Das heißt, wir müssen höllisch aufpassen, dass wir diese Phase nicht verpassen. Aber wie unterscheide ich das denn im Stress? Ich kann ja nicht ständig Biopsien machen, während der Chirurg gerade am offenen Herzen arbeitet.

Miles: Da hilft uns halt die Chemie weiter. Ein Blick auf das Urin-Natrium oder die fraktionierte Natriumexkretion ist da Gold wert. Wenn die Niere noch gesund ist, aber nur zu wenig Blut bekommt – also prärenal –, dann hält sie Natrium krampfhaft zurück. Die fraktionierte Exkretion liegt dann unter einem Prozent. Wenn der Schaden aber schon im Gewebe sitzt, also intrarenal, dann kann die Niere das Natrium nicht mehr aktiv zurückhalten und es rauscht einfach durch. Das sind so die Details, wo man im Facharzttraining echt fit sein muss, weil das die Therapie komplett ändert.

Eli: Wahnsinn, also eigentlich ist die Niere ein totaler Kommunikationsprofi, wenn man weiß, wie man ihre Signale deutet. Aber sag mal, wenn wir über Diagnostik reden – spielt der Ultraschall da auch eine Rolle? Ich sehe immer öfter, dass die Kollegen mit dem Schallkopf am Patienten stehen.

Miles: Absolut, der Ultraschall ist unverzichtbar, vor allem um die postrenale Schiene abzuklären. Du guckst halt nach, ob die Harnwege gestaut sind. Wenn die Nierenbecken weit sind, weißt du: Okay, das Problem liegt weiter unten, vielleicht ein Stein oder eine Abknickung. Das ist halt das Schöne: Du hast sofort ein Bild. Aber unterm Strich bleibt es dabei: Man muss das Gesamtbild sehen. Den Patienten, die Medikamente, die Art der OP. Nur auf einen Laborwert zu starren, ist bei der Niere gefährlich.

Eli: Wenn wir jetzt wissen, dass die Niere so druckabhängig ist, dann ist doch die logische Konsequenz: Wir kippen einfach ordentlich Flüssigkeit rein, damit der Druck stimmt, oder? So nach dem Motto: Viel hilft viel, damit die Niere ordentlich gespült wird.

Miles: Oha, Vorsicht! Genau das ist der klassische Denkfehler, den man früher oft gemacht hat. Da hat man die Leute regelrecht „geflutet“. Aber heute wissen wir – und das wird im Training auch ganz klar so vermittelt –, dass eine Hypervolämie, also zu viel Flüssigkeit, der Niere fast genauso schaden kann wie zu wenig.

Eli: Echt jetzt? Das überrascht mich jetzt. Ich dachte, Wasser marsch ist immer gut für die Durchspülung. Warum ist zu viel denn schlecht?

Miles: Stell dir die Niere mal als ein Organ vor, das in einer ziemlich straffen Kapsel sitzt. Wenn du den Patienten jetzt mit Volumen überlädst, schwillt alles an. Auch das Nierengewebe. Aber weil die Kapsel sich nicht dehnen kann, steigt der Druck im Inneren des Organs. Das nennt man dann einen renalen Stau oder ein Kapselödem. Das drückt die kleinen Gefäße von außen zusammen, und schwupps – die Durchblutung bricht ein, obwohl der Blutdruck im Arm vielleicht super aussieht.

Eli: Wahnsinn, das ist ja total paradox. Man denkt, man tut was Gutes, und drückt der Niere eigentlich die Kehle zu. Aber was machen wir dann? Wir brauchen ja trotzdem einen vernünftigen Druck. Wenn ich kein Volumen geben darf, muss ich dann früher zu den Vasopressoren greifen? Also Noradrenalin und Co.?

Miles: Ja, genau das ist der Trend. Man geht weg von der rein volumenbasierten Therapie hin zu einem zielgerichteten Management. Das Zauberwort heißt „individualisierte Therapie“. Wir müssen versuchen, den optimalen Punkt auf der Frank-Starling-Kurve zu finden. Das heißt: Gerade so viel Volumen, dass das Herz gut gefüllt ist, aber keinen Tropfen mehr. Und wenn der Druck dann immer noch nicht reicht, um die Niere zu versorgen, dann nehmen wir Noradrenalin, um den Gefäßwiderstand zu erhöhen.

Eli: Aber da hab ich auch mal was gehört – gab es da nicht mal die Angst, dass Noradrenalin die Nierengefäße so stark zusammenzieht, dass die Niere erst recht kein Blut mehr bekommt? Sozusagen das Organ „kaputtgespritzt“?

Miles: Das ist so ein alter Mythos, der sich hartnäckig hält. Aber die Datenlage, wie sie auch im Facharzt-Training diskutiert wird, sagt eigentlich das Gegenteil. In Schocksituationen, gerade beim septischen Schock, verbessert Noradrenalin die Nierendurchblutung oft sogar. Warum? Weil der systemische Blutdruck so weit angehoben wird, dass der Perfusionsdruck in der Niere überhaupt erst wieder in den Bereich der Autoregulation kommt. Die Niere kann nämlich bis zu einem gewissen Grad ihren Blutfluss selbst konstant halten, aber eben nur, wenn der Mitteldruck nicht unter einen kritischen Wert fällt – meistens sagt man so um die 65 bis 70 mmHg.

Eli: Okay, also unterm Strich heißt das: Wir brauchen eine feine Balance. Nicht zu trocken, damit die Niere nicht verhungert, aber auch nicht zu nass, damit sie nicht ertrinkt. Das klingt nach einer ziemlichen Gratwanderung. Gibt es da irgendwelche Tools, die uns helfen, das besser einzuschätzen? Ich meine, nur auf den Blutdruck am Monitor zu schauen, scheint ja nicht zu reichen.

Miles: Absolut nicht. Man nutzt heute oft das sogenannte hämodynamische Monitoring. Also zum Beispiel die Schlagvolumenvariation oder den Pulsdruck-Variations-Index. Das sind Parameter, die uns sagen, ob der Patient überhaupt noch auf Flüssigkeit anspricht. Wenn ich sehe, dass ein Bolus Flüssigkeit das Schlagvolumen gar nicht mehr erhöht, dann weiß ich: Stopp, mehr Wasser bringt nichts, ich brauche jetzt Unterstützung für die Gefäße oder das Herz.

Eli: Das ist echt spannend. Es ist also viel mehr Physik und Feinarbeit, als man denkt. Und was ist mit der Art der Flüssigkeit? Macht es einen Unterschied, ob ich Kochsalz oder diese balancierten Lösungen nehme? Ich hab da mal was aufgeschnappt, dass normales Kochsalz gar nicht so „normal“ ist für die Niere.

Miles: Da triffst du den Nagel auf den Kopf. Die klassische 0,9-prozentige Kochsalzlösung hat eine extrem hohe Chloridkonzentration. Wenn da zu viel Chlorid an der Niere vorbeikommt, löst das eine sogenannte tubuloglomeruläre Rückkopplung aus. Die Niere denkt dann: „Huch, hier ist zu viel los“, und zieht die zuführenden Gefäße eng. Das senkt die Filtrationsrate. Deshalb sind balancierte, also chloridarme Lösungen heute der Goldstandard. Das steht auch ganz klar in den Leitlinien zur Prävention des akuten Nierenversagens.

Eli: Krass, also eigentlich kann man schon bei der Wahl der Infusionsflasche den ersten Fehler machen. Das zeigt mal wieder, dass in der Anästhesie wirklich jedes Detail zählt. Aber sag mal, wenn wir jetzt alles richtig machen – Druck passt, Volumen passt – und die Niere trotzdem schwächelt? Was haben wir dann noch im Köcher?

Miles: Dann müssen wir uns die Niere als Teil des ganzen Körpers anschauen. Oft ist sie ja nur das Opfer von anderen Problemen. Aber bevor wir da tiefer einsteigen, sollten wir vielleicht mal über die Medikamente reden, die wir so täglich geben. Da lauern nämlich auch ein paar echte Nierenkiller, die man leicht übersieht.

Eli: Oh ja, die Medikamente. Das ist ja mein Lieblingsthema. Man denkt oft, man gibt dem Patienten was Gutes gegen die Schmerzen oder eine ordentliche Antibiose, und im Hintergrund schreit die Niere leise um Hilfe. Was sind denn da so die üblichen Verdächtigen, die wir im OP-Alltag oft auf dem Schirm haben müssen?

Miles: Na ja, der Klassiker sind natürlich die NSAR, also Ibuprofen, Diclofenac und so weiter. Die sind ja fast überall dabei. Das Problem ist halt, dass sie die Prostaglandinsynthese hemmen. Und Prostaglandine sind für die Niere extrem wichtig, um die zuführenden Gefäße, die afferenten Arteriolen, weit zu halten – besonders wenn der Blutdruck eh schon niedrig ist.

Eli: Stimmt, das ist ja dieser Schutzmechanismus. Wenn wir den ausschalten, dann kann die Niere sich nicht mehr selbst helfen, wenn der Druck mal abfällt. Das ist dann quasi so, als ob man der Niere in einer Stresssituation den Rettungsring wegnimmt.

Miles: Genau das ist das Bild. Und wenn dann noch andere Faktoren dazu kommen – zum Beispiel ACE-Hemmer oder Sartane, die viele Patienten ja wegen ihres Blutdrucks nehmen –, dann wird es richtig gefährlich. Diese Medikamente wirken nämlich am abführenden Gefäß, der efferenten Arteriole, und machen die weit. Wenn man jetzt beides kombiniert – NSAR machen vorne eng und ACE-Hemmer machen hinten weit –, dann bricht der Filtrationsdruck im Glomerulus komplett zusammen. Das nennt man dann das „Triple Whammy“, wenn man auch noch ein Diuretikum dazu gibt. Das ist quasi das Todesurteil für die Nierenfunktion in dem Moment.

Eli: „Triple Whammy“ – das klingt ja fast wie aus einem Actionfilm. Aber es ist halt bittere Realität auf der Intensivstation oder nach großen OPs. Heißt das, wir sollten diese Medikamente vor einer OP konsequent absetzen?

Miles: Bei den ACE-Hemmern und Sartanen wird das tatsächlich oft empfohlen, zumindest sie am Morgen der OP zu pausieren. Aber das muss man immer individuell abwägen. Was man aber definitiv auf dem Schirm haben muss, sind die Antibiotika. Aminoglykoside wie Gentamicin sind zwar super wirksam, aber eben auch direkt nephrotoxisch. Die reichern sich in den Tubuluszellen an und machen die kaputt. Da muss man extrem auf die Dosierung und die Spiegel achten.

Eli: Und wie sieht es mit Kontrastmitteln aus? Das ist ja auch so ein Dauerthema, wenn die Patienten direkt aus der Angiographie oder vom CT zu uns kommen. Ich höre immer wieder, dass man die Leute davor und danach „wässern“ soll. Ist das noch aktuell?

Miles: Ja, die Hydrierung ist nach wie vor die wichtigste Maßnahme, um eine Kontrastmittel-induzierte Nephropathie zu verhindern. Man will halt das Kontrastmittel so schnell wie möglich verdünnen und ausspülen, damit es nicht zu lange an den Tubuluszellen klebt und dort Schaden anrichtet. Früher hat man auch viel über Acetylcystein, also ACC, diskutiert, aber da sagen die aktuellen Leitlinien eher: Kann man machen, bringt aber wahrscheinlich nicht den riesigen Durchbruch. Das Wichtigste bleibt die Flüssigkeit – und zwar am besten eine balancierte Vollelektrolytlösung.

Eli: Interessant. Was mich aber noch brennend interessiert: Wir Anästhesisten nutzen ja auch gerne Hydroxyethylstärke, also HES, für den Volumenersatz. Da gab es doch vor ein paar Jahren diesen riesigen Aufschrei und sogar Warnungen der Behörden. Wie ist da jetzt der Stand der Dinge?

Miles: Oh ja, das war ein echtes Beben in der Fachwelt. Unterm Strich muss man sagen: HES ist für Patienten mit einem Risiko für Nierenversagen oder gar einer bestehenden Sepsis absolut tabu. Die Studien haben gezeigt, dass das Risiko für ein akutes Nierenversagen und die Notwendigkeit einer Dialyse deutlich ansteigt. Im Facharzttraining wird das heute ganz klar gelehrt: HES hat im klinischen Alltag eigentlich kaum noch einen Platz, außer in ganz speziellen, eng definierten Ausnahmesituationen bei massivem Blutverlust, wenn Kristalloide allein nicht reichen. Aber selbst da sind viele Kliniken komplett davon weggekommen.

Eli: Also lieber die Finger davon lassen, wenn man sich unsicher ist. Aber sag mal, wenn wir über Giftstoffe für die Niere reden – was ist eigentlich mit körpereigenen Stoffen? Ich denke da an so Sachen wie Myoglobin bei einer Rhabdomyolyse, also wenn Muskelgewebe zerfällt. Das ist doch auch Gift für die Niere, oder?

Miles: Absolut. Das Myoglobin verstopft quasi die feinen Kanälchen in der Niere und wirkt direkt toxisch. Das sehen wir oft nach schweren Traumata, Lagerungsschäden oder auch nach exzessivem Sport. Da ist das Ziel dann wirklich: Spülen, spülen, spülen. Und oft versucht man auch, den Urin zu alkalisieren, also den pH-Wert anzuheben, damit das Myoglobin nicht so leicht ausfällt und die Niere verstopft.

Eli: Das ist echt faszinierend, wie viele Fronten es da gibt, an denen man die Niere verteidigen muss. Es ist eben nicht nur der Blutdruck, sondern ein ganzes Arsenal an chemischen und physikalischen Einflüssen. Wenn man das so hört, wundert es mich fast, dass die Niere überhaupt so viele OPs unbeschadet übersteht.

Miles: Na ja, die Niere ist schon auch zäh. Aber wir müssen ihr halt helfen. Und ein ganz wichtiger Punkt, den wir noch gar nicht besprochen haben, ist die Sache mit dem Sauerstoff. Die Niere verbraucht nämlich wahnsinnig viel Energie für diese ganzen Transportprozesse, besonders im äußeren Mark. Und genau dort ist die Sauerstoffversorgung sowieso schon ziemlich grenzwertig. Wenn da noch ein bisschen Anämie oder Hypoxie dazukommt, dann kippt das System ganz schnell.

Eli: Du hast vorhin schon mal kurz das Thema Sepsis angesprochen. Das ist ja oft der Moment, wo alles zusammenbricht. Warum trifft es die Niere bei einer schweren Infektion eigentlich immer so besonders hart? Ist das nur der niedrige Blutdruck im septischen Schock oder steckt da noch mehr dahinter?

Miles: Das ist eine super Frage, Eli. Früher dachte man tatsächlich, es liegt nur an der Minderdurchblutung, also an der Ischämie. Aber heute wissen wir, dass bei der Sepsis ganz andere Mechanismen eine Rolle spielen. Man nennt das oft ein „immunologisch vermitteltes Nierenversagen“. Es ist quasi ein Kollateralschaden der körpereigenen Abwehr.

Eli: Also schießt der Körper quasi mit Kanonen auf Spatzen und trifft dabei seine eigene Niere?

Miles: So ungefähr kann man sich das vorstellen. Bei einer Sepsis werden Unmengen an Entzündungsmediatoren freigesetzt – Zytokine, Interleukine, das ganze Programm. Diese Stoffe führen dazu, dass die Endothelzellen, also die Auskleidung der Blutgefäße, undicht werden. Man nennt das „Capillary Leak“. Flüssigkeit tritt ins Gewebe aus, und es entstehen winzige Gerinnsel in den Kapillaren der Niere. Das Gewebe wird also nicht nur schlechter durchblutet, sondern auch direkt durch die Entzündung angegriffen.

Eli: Das heißt, selbst wenn mein Blutdruck am Monitor super aussieht, kann die Niere mitten in einem Entzündungssturm stecken und langsam zugrunde gehen?

Miles: Ganz genau. Und das ist das Heimtückische. In der Sepsis sehen wir oft eine Umverteilung des Blutflusses innerhalb der Niere. Während die Rinde vielleicht noch halbwegs versorgt ist, herrscht im Mark schon „Land unter“. Und was noch dazu kommt: Die Tubuluszellen schalten bei einer Sepsis oft in so eine Art „Energiesparmodus“. Sie stellen ihre Arbeit ein, um nicht komplett abzusterben. Das führt dann zum klinischen Bild des Nierenversagens, also die Niere produziert keinen Urin mehr, obwohl die Zellen vielleicht sogar noch leben.

Eli: Das ist ja wie ein Winterschlaf für die Niere. Aber für uns auf der Station ist das natürlich ein Riesenproblem, weil die Giftstoffe dann im Körper bleiben. Was machen wir denn in so einer Situation? Können wir diese Entzündung irgendwie bremsen?

Miles: Das ist die große Preisfrage. Es gab viele Versuche, diese Zytokine gezielt aus dem Blut zu filtern – zum Beispiel mit speziellen Adsorbern beim Nierenersatzverfahren. Die Datenlage dazu ist aber noch nicht so eindeutig, dass man es generell für jeden empfehlen kann. Im Training wird betont: Die wichtigste Maßnahme bei Sepsis bleibt die frühzeitige Infektkontrolle – also Antibiotika und, wenn nötig, die chirurgische Sanierung des Herdes – plus eine stabile Hämodynamik. Man muss den Teufelskreis aus Entzündung und Minderdurchblutung so schnell wie möglich durchbrechen.

Eli: Und wie sieht es mit dem Thema Sauerstoff aus, das du vorhin erwähnt hast? In der Sepsis ist der Sauerstoffbedarf der Zellen ja oft erhöht, aber das Angebot sinkt.

Miles: Genau das ist das Problem. Wir müssen zusehen, dass wir den Sauerstofftransport optimieren. Das heißt: Ausreichend Hämoglobin – auch wenn man heute bei der Transfusion eher zurückhaltend ist, sollte man bei einem septischen Nierenversagen nicht zu tief rutschen lassen. Und natürlich eine gute Oxygenierung der Lunge. Es ist eben alles miteinander verknüpft. Man kann die Niere nicht isoliert betrachten. Es gibt zum Beispiel auch das sogenannte „Cardiorenal Syndrom“. Wenn das Herz schwächelt, leidet die Niere – und umgekehrt.

Eli: Stimmt, das hab ich auch schon gesehen. Wenn das Herz nicht mehr ordentlich pumpt, staut sich das Blut zurück. Und dieser Rückstau, den du vorhin beim Volumenmanagement erwähnt hast, der drückt dann wieder auf die Niere. Ein Teufelskreis.

Miles: Absolut. Und dann gibt es noch das „Hepatorenal Syndrom“, wenn die Leber versagt. Da sieht man mal, wie zentral die Niere im Netzwerk der Organe sitzt. Sie ist oft der erste Seismograph, der ausschlägt, wenn im Körper irgendwas grundlegend schiefläuft. Deshalb ist es so wichtig, dass wir Anästhesisten nicht nur auf die Niere schauen, sondern den ganzen Patienten im Blick haben. Im Facharzttraining lernt man deshalb auch extrem viel über diese Organ-Interaktionen.

Eli: Was mich noch mal zum praktischen Vorgehen bringt: Wenn wir jetzt merken, die Niere macht schlapp, trotz optimaler Therapie – wann ist denn der Punkt erreicht, wo man sagt: „Okay, wir brauchen jetzt eine Maschine“? Also wann fangen wir mit dem Nierenersatzverfahren an? Da gibt es doch bestimmt auch verschiedene Philosophien, oder?

Miles: Oh ja, das ist ein riesiges Diskussionsthema. „Früh gegen Spät“ war jahrelang die große Debatte. Heute ist man eher bei einer „bedarfsorientierten“ Strategie. Man wartet nicht unbedingt auf einen festen Laborwert, sondern schaut auf den klinischen Zustand. Wenn die Kaliumwerte gefährlich steigen, wenn der Patient komplett überwässert ist und nicht auf Diuretika anspricht oder wenn die Übersäuerung des Blutes, also die Azidose, überhandnimmt – dann ist es Zeit für die Dialyse oder die Hämofiltration.

Eli: Also nicht stur nach Plan, sondern mit Verstand. Das scheint mir sowieso das wichtigste Motto zu sein. Aber bevor wir zum Nierenersatz kommen, lass uns noch mal kurz über die Prävention reden. Gibt es eigentlich irgendwelche „Wundermittel“, die die Niere schützen? Ich hab da mal was von „Nierendosis“ bei Dopamin gehört. Gibt es das noch?

Miles: Haha, die gute alte „Nierendosis“. Das ist so ein Relikt aus den 90ern. Man dachte, eine niedrige Dosis Dopamin würde die Nierengefäße gezielt weitstellen und die Niere schützen. Aber das ist wissenschaftlich komplett widerlegt. Es bringt keinen Benefit für die Nierenfunktion, macht aber dafür oft Herzrhythmusstörungen. Also: Finger weg vom „Nieren-Dopamin“. Es gibt kein Medikament, das man einfach so spritzen kann, um die Niere „immun“ gegen Schäden zu machen. Der beste Nierenschutz ist und bleibt eine exzellente Anästhesieführung: Normotonie, Normovolämie, Normoxie.

Eli: Okay Miles, jetzt wird es ernst. Wir haben alles versucht: Blutdruck eingestellt, Volumen balanciert, die bösen Medikamente weggelassen – und trotzdem geht die Niere in die Knie. Die Harnproduktion stagniert, die Giftstoffe steigen. Jetzt kommen wir zum Nierenersatzverfahren, also der Dialyse oder Hämofiltration auf der Intensivstation. Ich finde das ja technisch total faszinierend, aber auch extrem komplex. Wie entscheidet man denn, welches Verfahren das richtige ist?

Miles: Das ist wirklich eine eigene Wissenschaft für sich. Man muss sich erst mal klarmachen, was wir überhaupt erreichen wollen. Geht es nur darum, Giftstoffe loszuwerden, oder müssen wir massiv Wasser entziehen? In der Akutsituation auf der Intensivstation nutzen wir meistens die kontinuierlichen Verfahren, also zum Beispiel die CVVHD oder CVVHDF. Das steht für „Kontinuierliche veno-venöse Hämodialyse“ oder „Hämodiafiltration“.

Eli: „Kontinuierlich“ ist hier wahrscheinlich das Schlüsselwort, oder? Im Gegensatz zur chronischen Dialyse, wo man dreimal die Woche für ein paar Stunden hingeht.

Miles: Ganz genau. Ein instabiler Patient im OP oder auf der Intensivstation würde eine schnelle, aggressive Dialyse oft gar nicht verkraften. Da würde der Blutdruck sofort in den Keller rauschen. Deshalb machen wir das ganz langsam und schonend über 24 Stunden. Das ist viel physiologischer. Man unterscheidet dabei im Wesentlichen zwei physikalische Prinzipien: Diffusion und Konvektion.

Eli: Jetzt wird’s physikalisch. Erklär mal kurz für uns Nicht-Physiker: Was ist der Unterschied?

Miles: Bei der Diffusion wandern die Stoffe entlang eines Konzentrationsgefälles durch eine Membran. Das ist super für kleine Moleküle wie Harnstoff oder Kreatinin. Bei der Konvektion hingegen wird die Flüssigkeit mit Druck durch den Filter gepresst, und dieser „Sog“ reißt auch größere Moleküle mit – zum Beispiel diese Entzündungsmediatoren, über die wir vorhin bei der Sepsis gesprochen haben. Das ist so ein bisschen wie ein Kaffeefilter: Das Wasser nimmt die Stoffe einfach mit.

Eli: Ah, verstehe. Also ist die Hämofiltration eher so das grobe Reinemachen, während die Dialyse eher auf die kleinen Teilchen spezialisiert ist. Und bei der Hämodiafiltration macht man dann einfach beides gleichzeitig, um auf Nummer sicher zu gehen?

Miles: Exakt. Das ist heute eigentlich der Standard bei vielen schweren Fällen. Aber man darf nicht vergessen: So ein Nierenersatzverfahren ist kein Spaziergang. Wir brauchen einen großen Katheter, meistens in der Vena jugularis oder femoralis. Und wir müssen das Blut außerhalb des Körpers flüssig halten, damit der Filter nicht verstopft. Da kommen wir zum Thema Antikoagulation.

Eli: Stimmt, das Blut würde ja sofort gerinnen, wenn es diese künstlichen Oberflächen im Schlauchsystem berührt. Früher hat man da oft Heparin genommen, aber das macht ja auch wieder Probleme mit Blutungen im ganzen Körper, oder?

Miles: Genau das ist das Dilemma. Wenn der Patient gerade frisch operiert ist, willst du kein Heparin im ganzen Körper haben. Deshalb hat sich die regionale Zitrat-Antikoagulation immer mehr durchgesetzt. Das ist echt eine geniale Sache: Man gibt Zitrat am Anfang des Schlauchsystems zu. Das bindet das Kalzium im Blut, und ohne Kalzium kann das Blut nicht gerinnen. Bevor das Blut dann zurück in den Patienten fließt, gibt man wieder Kalzium dazu. So ist das Blut nur in der Maschine ungerinnbar, aber im Patienten ist die Gerinnung ganz normal.

Eli: Das ist ja echt clever! Sozusagen eine lokale Blutverdünnung nur für das Gerät. Aber das ist wahrscheinlich auch ein ziemliches Jonglieren mit den Elektrolyten, wenn man da ständig Kalzium und Zitrat dosiert, oder?

Miles: Absolut. Das erfordert eine engmaschige Kontrolle der Blutgase und Elektrolyte. Aber unterm Strich ist es viel sicherer für den Patienten. Und wo wir gerade bei Elektrolyten sind: Das ist ja auch einer der Hauptgründe, warum wir überhaupt anfangen. Wenn das Kalium über 6,5 mmol/l steigt und wir es medikamentös nicht mehr in den Griff bekommen, dann ist das eine absolute Notfallindikation für den Nierenersatz. Da droht sonst ganz schnell ein Herzstillstand.

Eli: Wahnsinn. Es ist also wirklich eine Lebensrettung in letzter Sekunde. Aber sag mal, wie lange machen wir das dann eigentlich? Muss die Niere sich dann erst mal „erholen“?

Miles: Das ist ganz unterschiedlich. Bei manchen Patienten springt die Niere nach ein paar Tagen wieder an, wenn der auslösende Stressfaktor – also die Sepsis oder der Schock – weg ist. Bei anderen dauert es Wochen. Manchmal bleibt leider auch ein dauerhafter Schaden zurück. Ein wichtiger Punkt, den man im Training lernt, ist das „Weaning“ vom Nierenersatzverfahren. Man darf den richtigen Zeitpunkt nicht verpassen, die Maschine wieder abzuschalten, damit die Niere wieder lernt, ihre Arbeit selbst zu machen.

Eli: Das ist wahrscheinlich wie beim Beatmungs-Weaning. Man muss der Niere wieder was zutrauen. Aber woran merkt man das? Nur an der Urinmenge?

Miles: Die Urinmenge ist ein guter Indikator, aber nicht der einzige. Man schaut auch, ob die Entgiftungsleistung wieder ausreicht, also ob die Werte stabil bleiben, wenn man die Pausen zwischen den Behandlungen verlängert. Es ist ein herantasten. Und man muss auch aufpassen, dass man nicht zu viel Flüssigkeit entzieht. Wenn der Patient zu trocken wird, bekommt die Niere wieder zu wenig Blut und der Teufelskreis beginnt von vorn.

Eli: Also auch hier wieder: Balance ist alles. Es ist echt beeindruckend, wie viel Technik und Wissen wir heute haben, um die Funktion dieses kleinen Organs zu übernehmen. Aber am Ende ist es natürlich immer besser, wenn es gar nicht erst so weit kommt.

Eli: Miles, wir haben jetzt viel über das Allgemeine gesprochen, aber es gibt doch sicher Eingriffe, wo die Niere quasi schon mit einem Bein im Grab steht, sobald der Chirurg das Skalpell ansetzt, oder? Ich denke da vor allem an die Herzchirurgie oder Eingriffe an der Aorta. Da hört man doch ständig von Nierenproblemen.

Miles: Da hast du absolut recht. Das sind die Hochrisikogebiete. In der Herzchirurgie haben wir ja oft die Herz-Lungen-Maschine im Einsatz. Das ist für die Niere ein riesiger Stressfaktor. Zum einen haben wir dort oft einen nicht-pulsatilen Blutfluss – das Blut fließt also gleichmäßig und nicht in Wellen, wie es das Herz normalerweise macht. Manche Studien deuten darauf hin, dass die Niere diesen pulsierenden Druck eigentlich braucht, um optimal filtriert zu werden.

Eli: Echt jetzt? Das heißt, die Niere „merkt“, ob das Blut pumpt oder nur fließt? Das ist ja abgefahren.

Miles: Ja, das hat wahrscheinlich was mit den Druckrezeptoren in den Nierengefäßen zu tun. Und dann kommt bei der Herz-Lungen-Maschine noch dazu, dass das Blut durch Schläuche und Pumpen geleitet wird. Das aktiviert wieder das Immunsystem und die Gerinnung, was – wie wir vorhin bei der Sepsis besprochen haben – zu Entzündungsreaktionen in der Niere führen kann. Und nicht zu vergessen: Während der OP wird das Blut oft gekühlt, und die Drücke werden manchmal bewusst niedrig gehalten, um das Herz zu schonen. Die Niere ist dann oft der Leidtragende.

Eli: Und wie sieht es bei der Gefäßchirurgie aus? Wenn die zum Beispiel an der Aorta arbeiten und die Gefäße kurzzeitig abklemmen müssen? Das muss doch für die Niere wie ein kompletter Stromausfall sein.

Miles: Genau das ist es. Besonders kritisch wird es, wenn die Aorta oberhalb der Nierenarterien abgeklemmt werden muss, also suprarenal. Dann bekommt die Niere für die Zeit der Abklemmung gar kein Blut mehr. Das ist eine reine Ischämie. Da zählt dann jede Minute. Die Chirurgen versuchen natürlich, so schnell wie möglich zu sein, aber wir als Anästhesisten müssen in dieser Zeit die Niere so gut es geht schützen.

Eli: Aber wie machen wir das? Wenn kein Blut fließt, fließt kein Blut. Gibt es da Tricks?

Miles: Man kann zum Beispiel versuchen, die Nieren direkt zu kühlen, oder man gibt bestimmte Medikamente wie Mannitol, um den osmotischen Druck hochzuhalten und die Zellen ein bisschen zu schützen. Aber das Wichtigste passiert eigentlich nach der Klemme: die sogenannte Reperfusion. Wenn das Blut wieder einschießt, werden massenhaft freie Radikale und Entzündungsstoffe freigesetzt, die das Gewebe erst recht schädigen können. Das nennt man den Ischämie-Reperfusionsschaden.

Eli: Das ist ja gemein. Erst verhungert das Organ, und wenn es endlich wieder was zu essen bekommt, ist es vergiftet. Was können wir da tun?

Miles: Wir müssen vor allem darauf achten, dass der Blutdruck in der Reperfusionsphase stabil bleibt und wir keine massiven Druckabfälle haben. Oft nutzen wir auch spezielle Spüllösungen. Aber unterm Strich ist das Risiko bei solchen OPs einfach systemimmanent. Ein wichtiger Faktor ist auch hier wieder das Hämoglobin. Da die Niere in dieser Phase extrem empfindlich auf Sauerstoffmangel reagiert, sollte man hier vielleicht etwas großzügiger mit Transfusionen sein als bei einem Standard-Eingriff.

Eli: Und was ist mit der Niere selbst? Ich meine, wenn wir über Nierenchirurgie reden – zum Beispiel bei einer Teilresektion wegen eines Tumors. Da wird die Niere ja auch oft abgeklemmt.

Miles: Genau, das ist die „warme Ischämiezeit“. Da schauen die Urologen ganz genau auf die Uhr. Alles über 20 bis 30 Minuten wird kritisch. Interessanterweise ist die Niere aber auch ein Meister der Kompensation. Wenn eine Niere komplett entfernt wird, übernimmt die andere innerhalb kurzer Zeit fast die gesamte Arbeit. Sie wächst sogar ein bisschen, das nennt man kompensatorische Hypertrophie.

Eli: Wahnsinn, was der Körper alles kann. Aber das setzt natürlich voraus, dass die verbleibende Niere gesund ist. Wenn der Patient vorher schon eine chronische Niereninsuffizienz hatte, wird es natürlich eng.

Miles: Absolut. Die chronische Niereninsuffizienz ist der stärkste Risikofaktor für ein akutes Versagen nach der OP. Das ist wie eine morsche Brücke: Sie hält vielleicht noch das normale Auto aus, aber wenn der schwere LKW – also die große OP – drüberfährt, bricht sie zusammen. Deshalb ist die präoperative Vorbereitung bei diesen Patienten so extrem wichtig. Man muss die Leute quasi „nierenfit“ machen, also den Flüssigkeitshaushalt optimieren und alle potenziell schädlichen Faktoren ausschalten.

Eli: Das heißt, wir sind eigentlich schon Tage vor der OP gefragt. Das wird oft unterschätzt, oder? Dass die Vorbereitung der Niere genauso wichtig ist wie das Nüchternsein oder die Herz-Abklärung.

Miles: Definitiv. Im Facharzttraining wird genau dieser Punkt immer wieder betont: Das Risikomanagement beginnt beim ersten Patientenkontakt in der Prämedikationsambulanz. Wer da schläft und die Risikofaktoren übersieht, hat später im OP oder auf Station das Nachsehen.

Eli: Miles, wir haben vorhin schon mal kurz über die NSAR gesprochen, also Ibuprofen und Co. Aber das Thema Schmerztherapie ist ja für uns Anästhesisten ein Riesending. Wir wollen, dass die Patienten nach der OP schmerzfrei sind, damit sie tief atmen können und schnell wieder auf die Beine kommen. Aber wenn wir jetzt wissen, dass viele Schmerzmittel die Niere stressen – was bleibt uns denn da noch übrig? Sind Opioide die bessere Wahl für die Niere?

Miles: Das ist eine spannende Frage. Opioide selbst sind für die Niere meistens unproblematisch, was die direkte Toxizität angeht. Aber sie haben natürlich andere Nebenwirkungen: Sie machen müde, können die Atmung dämpfen und führen oft zu Übelkeit und Darmträgheit. Und was man nicht vergessen darf: Einige Metabolite von Opioiden, wie zum Beispiel vom Morphin oder Pethidin, werden über die Niere ausgeschieden. Wenn die Niere nicht richtig arbeitet, sammeln sich diese Stoffe an und der Patient wird plötzlich viel tiefer sediert als gewollt.

Eli: Ah, das ist dieser klassische Fall, wo der Patient plötzlich gar nicht mehr wach wird, obwohl die letzte Dosis schon ewig her ist. Also ist die Niere auch für die Steuerung der Medikamentenwirkung total entscheidend.

Miles: Genau. Deshalb muss man bei Niereninsuffizienz die Dosis oft drastisch anpassen oder auf Medikamente ausweichen, die nicht nierenabhängig verstoffwechselt werden – wie zum Beispiel Sufentanil oder Remifentanil. Aber zurück zu den Schmerzen: Wir versuchen heute ja meistens eine „multimodale Analgesie“. Das heißt, wir kombinieren verschiedene Wirkstoffe, um die Dosis des einzelnen Mittels so gering wie möglich zu halten.

Eli: Und wie passt da das Metamizol rein? Das Novamin nutzen wir ja gefühlt bei jedem zweiten Patienten. Ist das nierenfreundlich?

Miles: Metamizol ist tatsächlich eine gute Alternative zu den NSAR, weil es die Prostaglandinsynthese in der Niere kaum beeinflusst. Es ist also deutlich sicherer für die Nierenperfusion. Aber es hat natürlich das – wenn auch seltene – Risiko der Agranulozytose, weshalb es in manchen Ländern gar nicht zugelassen ist. In Deutschland ist es aber ein Grundpfeiler unserer Schmerztherapie, gerade bei nierenkranken Patienten.

Eli: Und was ist mit Regionalanästhesie? Also Peridural-Katheter oder Nervenblockaden? Das müsste doch eigentlich das Beste für die Niere sein, weil wir die systemischen Medikamente sparen.

Miles: Absolut! Das ist ein ganz wichtiger Punkt. Eine gute Regionalanästhesie ist indirekt ein hervorragender Nierenschutz. Warum? Weil wir die Stressantwort des Körpers dämpfen. Wenn der Patient keine Schmerzen hat, werden weniger Stresshormone wie Adrenalin oder Cortisol ausgeschüttet. Diese Hormone würden sonst die Gefäße eng machen und die Niere zusätzlich belasten. Außerdem können wir durch einen PDA oft die Menge an Opioiden und NSAR massiv reduzieren.

Eli: Aber hat ein PDA nicht auch das Risiko, dass der Blutdruck abfällt? Wegen der Sympathikolyse, also weil die Gefäße weit werden? Da wären wir dann wieder bei unserem Blutdruckproblem für die Niere.

Miles: Ja, das ist der klassische Zielkonflikt. Wir machen die Schmerzen weg, aber wir riskieren eine Hypotension. Deshalb muss man das sehr fein steuern. Ein gut geführter PDA mit einer moderaten Vasopressor-Unterstützung ist aber unter dem Strich meistens vorteilhafter für die Niere als eine reine systemische Schmerztherapie. Man muss halt dabei bleiben und den Druck aktiv managen.

Eli: Es ist also wie so oft in der Medizin: Es gibt nicht das eine „perfekte“ Mittel, sondern man muss die Werkzeuge klug kombinieren. Aber was ich mich frage: Wenn ein Patient schon ein akutes Nierenversagen hat – wie gehen wir dann mit der Schmerztherapie weiter? Der hat ja trotzdem Schmerzen.

Miles: Das ist dann die hohe Schule. Da muss man wirklich täglich, manchmal stündlich, die Dosierungen anpassen. Man schaut sich die Filtrationsrate an und rechnet die Dosis um. Medikamente wie Gabapentin oder Pregabalin, die wir oft bei chronischen Schmerzen nutzen, müssen bei Nierenversagen zum Beispiel extrem reduziert werden, sonst landen die Patienten im Koma. Es ist ein ständiges Monitoring.

Eli: Das zeigt mir wieder, dass wir als Anästhesisten eigentlich die „internistischen Chirurgen“ im OP sind. Wir müssen die Physiologie so genau verstehen, um diese ganzen Klippen zu umschiffen. Aber sag mal, Miles, wenn wir über Schmerz reden – gibt es eigentlich auch Schmerzen, die von der Niere selbst kommen? Also außer der klassischen Kolik?

Miles: In der Akutphase einer Nierenschädigung merkt der Patient davon meistens nichts, weil die Niere selbst kaum Schmerzrezeptoren im Gewebe hat. Nur die Kapsel ist schmerzempfindlich. Wenn die Niere also schnell anschwillt, wie bei dem Kapselödem, das wir besprochen haben, dann kann das einen dumpfen Flankenschmerz machen. Aber meistens ist das Nierenversagen leider ein „stummer Killer“. Der Patient merkt nichts, bis es fast zu spät ist. Umso wichtiger ist unser Monitoring.

Eli: Miles, wir haben jetzt so viel tiefes Wissen gewälzt – von der Molekularbiologie der Sepsis bis zur Physik der Hämofiltration. Wenn ich jetzt morgen wieder im OP stehe oder auf der Intensivstation meine Runde mache, was sind denn so die drei oder vier wichtigsten Dinge, die ich sofort umsetzen kann, um die Nieren meiner Patienten besser zu schützen?

Miles: Guter Punkt, Eli. Lass uns das mal ganz konkret runterbrechen. Das Erste ist für mich: Der Blick weg vom reinen Kreatinin. Wir müssen die Risikopatienten identifizieren, bevor die Werte steigen. Also: Wer ist alt? Wer hat Diabetes? Wer nimmt ACE-Hemmer? Wer hat eine große OP vor sich? Diese Leute brauchen unsere volle Aufmerksamkeit beim Flüssigkeitsmanagement.

Eli: Okay, also vorausschauend denken. Und Punkt zwei? Wahrscheinlich das Thema Volumen, oder?

Miles: Absolut. Wir müssen aufhören, die Leute „nach Gefühl“ zu wässern. Wenn du unsicher bist, nutze ein erweitertes Monitoring. Ein kleiner Bolus von 250 Millilitern und dann schauen, was das Schlagvolumen macht – das ist viel besser, als blind zwei Liter reinlaufen zu lassen. Und bitte: Nutzt balancierte Lösungen! Das Chlorid-Thema ist echt durch, das wissen wir jetzt einfach besser.

Eli: „Chlorid-Check“ – das merke ich mir. Und wie sieht’s mit dem Blutdruck aus? Hast du da eine Faustformel?

Miles: Im Facharzttraining wird oft dieser Mitteldruck von 65 mmHg als absolute Untergrenze genannt. Aber bei Patienten, die normalerweise einen hohen Blutdruck haben, reicht das oft nicht aus. Da muss man vielleicht eher auf 75 oder 80 mmHg zielen, damit die Niere ihren gewohnten Perfusionsdruck bekommt. Also: Individualisierte Ziele setzen, nicht stur nach Schema F.

Eli: Das klingt machbar. Und was ist mit den Medikamenten? Sollte ich da im Zweifel lieber einmal mehr Rücksprache halten?

Miles: Ja, definitiv. Vor allem bei der Kombination aus NSAR, ACE-Hemmern und Diuretika. Dieses „Triple Whammy“ müssen wir im OP-Umfeld echt vermeiden, wo es nur geht. Und wenn ein Patient Antibiotika wie Gentamicin bekommt, dann müssen wir auf die Spiegelkontrollen pochen. Das wird im Alltag oft verschlampt, ist aber für die Niere lebenswichtig.

Eli: Und ein letzter Punkt? Vielleicht was zur Diagnostik auf Station?

Miles: Die Urinausscheidung. Das klingt so banal, aber es ist unser wichtigster Echtzeit-Monitor. Wenn die Diurese einbricht, nicht einfach nur Lasix spritzen, um den Beutel vollzumachen. Sondern sich fragen: Warum kommt da nichts? Ist der Druck zu niedrig? Ist der Patient trocken? Oder fängt die Niere gerade an, im Entzündungssturm unterzugehen? Wir müssen die Ursache behandeln, nicht das Symptom.

Eli: Das ist eigentlich ein super Schlusswort für diesen praktischen Teil. Es geht darum, die Niere als aktiven Partner im OP zu begreifen, nicht nur als passives Organ, das halt irgendwie mitläuft. Wenn man ihre Sprache versteht – also die Drücke, die Elektrolyte und die Diurese –, dann kann man echt viel Unheil verhindern.

Miles: Genau das ist der Spirit. Und man darf nie vergessen: Jedes verhinderte akute Nierenversagen spart dem Patienten nicht nur eine Menge Stress und potenzielle Dialysen, sondern verbessert auch seine Langzeitprognose massiv. Denn wir wissen heute: Wer einmal ein schweres ANV hatte, hat ein viel höheres Risiko, später eine chronische Niereninsuffizienz zu entwickeln.

Eli: Wahnsinn, also wir arbeiten hier wirklich für die nächsten zehn, zwanzig Jahre des Patienten, nicht nur für die nächsten paar Stunden. Das gibt der ganzen Sache noch mal eine ganz andere Tiefe.

Miles: Eben drum. Es ist Präventivmedizin im besten Sinne, auch wenn wir mitten im OP-Chaos stecken. Die Niere vergisst nichts, Eli. Deshalb müssen wir sie so gut behandeln wie nur möglich.

Eli: Wenn ich jetzt so auf unser Gespräch zurückblicke, Miles, dann hat sich mein Bild von der Niere echt gewandelt. Früher war das für mich so das Organ, das halt den Urin macht und den wir ab und zu mal mit ein bisschen Flüssigkeit „anspülen“ müssen. Aber jetzt sehe ich sie eher als so eine Art hochsensibles Kontrollzentrum, das eigentlich alles im Körper mitbekommt.

Miles: Ja, das ist ein schönes Bild. Die Niere ist quasi das chemische Gewissen des Körpers. Sie merkt sofort, wenn der Druck nicht stimmt, wenn die Entzündungswerte steigen oder wenn wir sie mit den falschen Medikamenten bombardieren. Und sie reagiert halt oft sehr subtil, bevor es dann zum großen Knall kommt.

Eli: Was mich echt am meisten beeindruckt hat, war diese Sache mit dem „Zitrat-Nierenersatz“. Dass wir heute technisch so weit sind, die Gerinnung nur in der Maschine auszuschalten, um den Patienten nicht zu gefährden. Das zeigt doch, wie viel Hirnschmalz in die Rettung dieses Organs geflossen ist.

Miles: Absolut. Aber bei aller Technik – das haben wir ja heute auch besprochen – bleibt das Wichtigste das Verständnis der Physiologie. Keine Maschine der Welt kann so gut filtern und regulieren wie eine gesunde Niere. Unser Job als Anästhesisten ist es, die Bedingungen so zu gestalten, dass die Niere ihren Job überhaupt machen kann. Das ist eigentlich eine sehr demütige Aufgabe: Wir sind die Dienstleister für die Organe.

Eli: „Dienstleister für die Organe“ – das gefällt mir. Das nimmt so ein bisschen dieses Heldenhafte raus und lenkt den Fokus wieder auf das, was wirklich zählt: die stabile Homöostase. Dass der Patient nach der OP nicht nur ein repariertes Herz oder eine neue Hüfte hat, sondern dass auch der Rest des Systems noch einwandfrei funktioniert.

Miles: Genau das ist der Punkt. Und wenn die Leute, die uns jetzt zuhören, beim nächsten Mal, wenn der Blutdruck im Keller ist oder die Diurese stockt, kurz innehalten und nicht sofort zum Standard-Rezept greifen, sondern kurz überlegen: „Was braucht die Niere gerade wirklich?“, dann haben wir schon viel erreicht.

Eli: Ich glaube, das ist ein guter Moment, um mal kurz innezuhalten. Wir haben echt eine Menge Stoff durchgearbeitet. Von den Grundlagen des Facharzttrainings bis hin zu den kniffligen Details in der Herzchirurgie. Ich hoffe, das hilft allen da draußen, die Niere im OP-Alltag ein bisschen mehr wertzuschätzen.

Miles: Das hoffe ich auch. Es ist ein faszinierendes Organ, und je mehr man darüber lernt, desto mehr Respekt bekommt man davor. Es ist eben nicht nur ein Ausscheidungsorgan, sondern ein Meisterwerk der Evolution.

Eli: Danke Miles, dass du dein Wissen so mit uns geteilt hast. Das war echt ein tiefer Tauchgang in ein Thema, das man oft zu oberflächlich behandelt. Ich werde morgen definitiv mit einem anderen Blick auf die Urinbeutel und die Blutdruckkurven schauen.

Miles: Sehr gerne, Eli. Es macht ja auch Spaß, sich über diese Dinge auszutauschen. Am Ende profitieren wir alle davon – vor allem unsere Patienten. Man muss sich halt immer wieder klarmachen, dass wir in der Anästhesie die Hüter der Physiologie sind. Und die Niere ist ein ganz zentraler Teil davon.

Eli: Ein schönes Schlusswort. Vielen Dank an alle, die bis hierhin zugehört haben. Vielleicht nehmt ihr euch einen Moment Zeit, um beim nächsten Dienst mal ganz gezielt auf die „Nierensignale“ eurer Patienten zu achten. Es lohnt sich eigentlich immer, da ein bisschen genauer hinzuschauen. Alles Gute für die nächsten Dienste und passt auf die Nieren auf!